Autorica: Iva Palčić, dr. med., specijalist pedijatar, uži specijalist nefrolog
Poliklinika Helena
DEFINICIJA I PATOGENEZA
Vezikoureteralni refluks (VUR) jedna je od najčešćih anomalija mokraćnog sustava u djece. Definiramo ga kao vraćanje mokraće iz mokraćnog mjehura u uretere i kanalni sustav bubrega zbog anatomski nekompetentnog ureterovezikalnog spoja, no prema današnjim saznanjima i zbog generalizirane disfunkcije donjeg urotrakta.
Ureterovezikalni spoj u normalnim okolnostima funkcionira kao preklopna jednosmjerna valvula koja u fazi punjenja mokraćnog mjehura pasivno kolabira i tako sprječava retrogradni povrat urina u uretere i kanalni sustav bubrega. Najvažniji faktori koji utječu na kompetentnost valvularnog mehanizma jesu kosi tijek uretera u mjehuru, njegova dobra fiksacija u zidu mjehura uz potporu mišića detruzora, kao i ispravna građa i odgovarajuća dužina intravezikalnog uretera. Također je bitan odnos promjera prema dužini uretera. On kod novorođenčeta iznosi 1:2,4, kod odraslih osoba 1:5, a kod refluksnog uretera 1:1,4. Rastom se dužina intravezikalnog uretera povećava i na taj se način povećava kompetentnost ureterovezikalnog spoja, što je jedno od objašnjenja spontane rezolucije VUR-a.
Drugi, ne manje značajan patogenetski mehanizam koji dovodi do VUR-a jest povišen intravezikalni tlak u smislu hiperkontraktilnog detruzora u fazi mokrenja, pri čemu nastaju anatomske promjene stijenke mjehura i destabilizacija ureterovezikalnog spoja. Kod polovine muške dojenčadi s teškim prirođenim VUR-om uz hipoplaziju bubrega nađen je značajno viši tlak tijekom mokrenja u usporedbi s kontrolnom djecom. Normalizacijom tlaka mokrenja u drugoj godini života dolazi do poboljšanja ili spontanog nestanka VUR-a.
Postoji nekoliko različitih podjela VUR-a:
PRIMARNI I SEKUNDARNI VUR
Primarni VUR posljedica je anatomske greške ureterovezikalnog spoja te prema današnjim saznanjima i urodinamskih promjena u fazi mokrenja, a sekundarni VUR nastaje kao posljedica različitih anatomskih anomalija poput valvule stražnje uretre kod muške djece, neurogenog mjehura ili funkcionalnih poremećaja mokrenja. Svim tim poremećajima zajednička je osobina infravezikalna opstrukcija zbog čega u mjehuru nastaju visoki tlakovi koji dovode do destabilizacije ureterovezikalnog spoja i nastanka VUR-a. U praksi se najčešće susrećemo sa sekundarnim VUR-om koji nastaje kao posljedica funkcijskog poremećaja rada mjehura, gdje se ubraja nestabilni mjehur, disfunkcijsko mokrenje i lijeni mjehur. Čak 50 % takve djece ima VUR. Takav VUR javlja se iza druge godine života s vrhuncem učestalosti u dobi 4 – 5 godina, češće kod djevojčica.
PODJELA PREMA STUPNJEVIMA
Prema internacionalnom ispitivanju refluksa u djece (IRSC) iz 1981. godine VUR se dijeli u 5 stupnjeva, ovisno o težini retrogradnog punjenja i dilataciji kanalnog sustava.
PODJELA PREMA FAZI MOKRENJA:
Prema fazi mokrenja VUR dijelimo u:
1) aktivni, mikcijski, visokotlačni
2) pasivni, spontani, niskotlačni
KLINIČKA SLIKA
U kliničkoj slici VUR-a dominiraju upale mokraćnih puteva koje su obično praćene visokom temperaturom, asimptomatska bakteriurija, lumbalna bol pri mokrenju ili kod zadržavanja mokraće u mjehuru. Kod dojenčadi se kao simptom VUR-a može vidjeti nenapredovanje na težini, povišena tjelesna temperatura, cijanoza, konvulzije, žutica, proljev, povraćanje itd.
ZNAČAJ
Učestalost VUR-a kod asimptomatske djece iznosi 1 – 2 %, a kod djece s infekcijama mokraćnog sustava 40 – 60 %. Napretkom ultrazvučne dijagnostike na značenju dobiva njegovo otkrivanje kod novorođenčadi s prenatalnom hidronefrozom, a spoznaja da je VUR genska bolest omogućava nam probir djece oboljele braće i roditelja i identifikaciju VUR-a prije nego što nastupi uroinfekcija. VUR se nasljeđuje poligeno i autosomno dominantno. Do 30 % braće i sestara ima VUR i 60 % djece roditelja s VUR-om ima VUR. Vezikoureteralni refluks ometa normalnu urodinamiku, omogućava prijenos bakterija iz donjeg mokraćnog sustava u gornji mokraćni sustav te je najvažniji uzrok febrilnih uroinfekcija u dojenačkoj dobi koje mogu dovesti do oštećenja bubrežnog parenhima. Posljedice neprepoznatih uroinfekcija i neliječenog refluksa u odrasloj dobi mogu biti povišen krvni tlak, oštećenje bubrežne funkcije te problemi u trudnoći kod žena. Zbog svega toga danas se preporučuje dijagnostička obrada kod svakog djeteta s upalom mokraćnog sustava, posebice u prve dvije godine života kada su posljedice upale najteže. Ultrazvuk je prva dijagnostička metoda nakon preboljele uroinfekcije, ne koristi ionizirajuće zračenje te se preporučuje svakom djetetu s uroinfekcijom. No, čak 74 % djece s refluksom ima uredan nalaz ultrazvuka bubrega. Stoga se za dijagnozu refluksa koriste druge metode u kojima se kateter uvodi kroz mokraćnu cijev u mokraćni mjehur, mjehur se puni kontrastnim sredstvom te se promatra vraća li se mokraća prema bubregu.
DIJAGNOSTIČKE METODE ZA DOKAZIVANJE VUR-a:
Za otkrivanje refluksa koriste se tri dijagnostičke slikovne metode: mikcijska cistouretrografija (MCUG), radionuklidna cistografija (RNC) te od sredine 90-ih godina i ultrazvučna kontrastna cistografija (ceVUS). Najstarija i najšire primjenjivana metoda za dokazivanje VUR-a jest mikcijska cistografija koja koristi rendgenski kontrast te joj je najveća mana ionizirajuće zračenje.
Nešto je novija metoda radionuklidna cistografija (RNC) koja koristi radiofarmak i gama kameru, a zračenje je čak 50 – 100 puta manje u usporedbi s MCUG.
Najnovija je metoda ultrazvučna kontrastna cistografija (ceVUS) koja ne koristi ionizirajuće zračenje, a primjenom ultrazvučnog softvera osjetljivog na kontrast uz upotrebu kontrastnih sredstva druge generacije osjetljivost (preciznost) joj je 10 % viša u usporedbi s klasičnom mikcijskom cistouretrografijom. Stoga je prednost dvostruka, naročito kod praćenja djece s refluksom koja nerijetko moraju proći nekoliko takvih postupaka, stoga je iznimno važno da nema zračenja.
LIJEČENJE
U praksi postoje dva pristupa liječenju VUR-a, konzervativni i kirurški.
KONZERVATIVNO LIJEČENJE
Konzervativno liječenje VUR-a temelji se na spoznaji da sterilni refluks ne izaziva oštećenje bubrega te da rastom djeteta dolazi do produljenja intravezikalnog segmenta uretera i sazrijevanja kontrole mokrenja, što pridonosi njegovom spontanom nestanku. Tako I. i II. stupanj spontano prolaze u 80 % slučajeva, III. u 60 %, IV. u 40 %, bilateralni IV. stupanj u samo 10 % slučajeva. Indikacije za konzervativno liječenje jesu VUR I., II. i III. stupnja te svaki stupanj u djeteta do navršene prve godine života, osim u slučajevima teških recidivirajućih uroinfekcija. Konzervativno liječenje podrazumijeva primjenu uroprofilakse – malih doza antibiotika uvečer s ciljem održavanja urina sterilnim. Zbog rastuće rezistencije na antibiotike, u današnje vrijeme kod VUR-a nižeg stupnja i ako dijete nema ponavljajuće uroinfekcije, uroprofilaksu izostavljamo, pratimo urin i urinokulturu te ciljano liječimo ako je potrebno. Uroprofilaksu također izostavljamo kod djece s VUR-om nižeg i srednje visokog stupnja koja su uspostavila kontrolu sfinktera. Najčešće se primjenjuju Nitrofurantoin u dozi 1 – 2 mg/kg te cefalosporini u količini od ¼ terapijske doze. Kod sekundarnog VUR-a bitna je i terapija urodinamskog poremećaja, kao i regulacija stolice.
KIRURŠKO LIJEČENJE
Indikacija za kirurško liječenje u 1. godini života postoji samo u slučaju teških i recidivirajućih pijelonefritisa. Indikacija za kirurško liječenje V. stupnja VUR-a postoji ako se nastavlja iza 1. godine života ili prema nekim autorima iza 2. godine života. Kod VUR-a IV. stupnja postoje različiti stavovi, no najviše autora predlaže kiruršku intervenciju ako ne nestane u 3. godini života. Danas se najčešće primjenjuje endoskopsko liječenje Defluxom, koje se može ponavljati do tri puta u razmacima od više mjeseci. Prema nekim autorima, uspješnost nakon prve injekcije iznosi 76 %, druge 93 %, a nakon treće 94 %. Uspješnost je veća što je stupanj VUR-a niži, a na nju negativno utječe postojanje pridružene disfunkcije donjeg urotrakta i opstipacije. Klasični kirurški zahvat s reimplantacijom uretera primjenjuje se kod VUR-a V. stupnja i kod višekratno neuspjelog endoskopskog liječenja.